Anamnese
Vorstellungsgrund
Ich sehe mit dem linken Auge zunehmend schlechter.
Verlauf
Seit 10 Jahren sehe ich mit dem linken Auge zunehmend schlechter.
Vorerkrankungen
Im Rahmen der Abklärung vor 10 Jahren wurde ein Papillenödem festgestellt, allerdings konnte keine Ursache im Rahmen der weiteren Abklärung gefunden.
Vorerkrankungen:
Progredienter Visusverlust o.s., Papillenödem links mit Exophthalmus (SD-Antikörper negativ, SD-Hormone in der Norm), rezidivierende Sinusitiden, Borrelien-Antikörper IgG und Ig erhöht, Asthma bronchiale, Zervikalsyndrom.
Medikation:
Foster 100/6 1-0-0
Mometason 50µg
Nasenspray 1-0-0.
Vegetative Anamnese:
Die Patientin berichtet vermehrt Ein- und Durchschlafprobleme in letzter Zeit zu haben, Miktions- und Stuhlbeschwerden werden verneint. Alkohol: 1 Glas Wein abends.
Appetit gut, keine infektiösen Erkrankungen. Nikotin verneint. Keine Hypertonie, keine erhöhten Blutfettwerten, keine PAVK.
Allergien:
Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac, Novalgin.
Sozialanamnese:
Die Patientin ist verheiratet und hat zwei Kinder, sie ist Informatikerin.
Familienanamnese:
Unauffällig.
Relevante Risikofaktoren:
keine.
Spaltlampe
Übersicht
Es zeigt sich eine ausgeprägte protrusio bulbi des linken Auges.
Vorderabschnitt
Lider: reizfrei
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar, glänzend
Vorderkammer: reizrei, mitteltief
Iris: reizfrei, keine Rubeosis iridis
Pupille: rund in Mydriase
Linse: Incipiente Linsentrübung
Lider: reizfrei
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar, glänzend
Vorderkammer: reizrei, mitteltief
Iris: reizfrei, keine Rubeosis iridis
Pupille: rund in Mydriase
Linse: Incipiente Linsentrübung
Hinterabschnitt
Papille: rund, vital, randscharf
Gefäße: normale Kaliberverhältnisse ohne lokale Verengungen mit normalen Gefäßkreuzungen
Makula: fovealer Reflex erhalten, unauffällige Färbung
Glaskörper: keine ersichtlichen Veränderungen
Netzhaut-Peripherie: allseits anliegend
Papille: im Seitenvergleich leicht abgeblasst, kein eindeutiger Hinweis auf Papillenschwellung
Gefäße: normale Kaliberverhältnisse ohne lokale Verengungen mit normalen Gefäßkreuzungen
Makula: fovealer Reflex erhalten, unauffällige Färbung
Glaskörper: keine ersichtlichen Veränderungen
Netzhaut-Peripherie: allseits anliegend
Untersuchung
Refraktion
R: +01.75 sph +02.00 cyl 097° = 1.00
L: +03.50 sph +00.50 cyl 147° = 0.10p
Augendruck
R: 16 mmHg
L: 20 mmHg
Perimetrie
Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte
Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)
Mean Deviation: -0,49 dB
Pattern Standard Deviation: 4,54 dB
Generelisierter Gesichtsfelddefekt
Reduzierte Compliance (Fixationsverluste, erhöhte Falsch Negativ Rate)
Mean Deviation: -20,24 dB
Pattern Standard Deviation: 9,72 dB
OCT
Unauffälliger Befund
Unauffälliger Befund
FAG:
Regelrechte Frühphase mit homogener Hintergrundhelligkeit in der choroidalen Phase. Arterielle und venöse Füllung regelmäßig, kein Hinweis auf pathologische Hyper- oder Hypofluoreszenzen in der Spätphase.
FAG:
Regelrechte Frühphase mit homogener Hintergrundhelligkeit in der choroidalen Phase. Arterielle und venöse Füllung regelmäßig, kein Hinweis auf pathologische Hyper- oder Hypofluoreszenzen in der Spätphase.
Angiographie
Zusätzliche Untersuchungen
Amsler-Gitter
Kein Hinweis auf Metamorphopsien, weder monokulär noch binokulär.
Blutbefund
Unauffällig bis auf:
Eosinophile Granulozyten rel.7.1+ % (0 - 7)
Eosinophile Granulozyten abs.0.6+ G/L(0 - 0.4)
Cholesterin - 272+ (0-200) mg/dL
HAV-Antikörper IgG - positiv
Bulbus-Beweglichkeit
Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz
Elektrophysiologie
Farbsinn
R: Kein Hinweis auf Farbfehlsichtigkeit
L: Störung des Kontrastsehens
Fluorescein
Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün
Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün
Gonioskopie
Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen
Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen
Hornhauttopographie
Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.
Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.
Orthoptischer Status
Protrusio bulbi des linken Auges, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.
Pupillendiagnostik
R: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich
L: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich
Skiaskopie
R: +01.75 sph +02.00 cyl 097°
L: +03.50 sph +00.50 cyl 147°
Tränenfilmdiagnostik
Break-Up-Time: 16 s / 15 s
Schirmer Test: 14 mm / 13 mm
Ultraschall
Da bereits ein MRT vorliegt, wurde keine zusätzliche Ultraschalluntersuchung durchgeführt.
Die rechte Orbita präsentiert sich regelrecht.
Da bereits ein MRT vorliegt, wurde keine zusätzliche Ultraschalluntersuchung durchgeführt.
In der linken Orbita zeigt sich eine deutlich kontrastmittelaufnehmende Läsion.
Überweisung HNO
Es wurde kein HNO Konsil durchgeführt.
Überweisung Interne
Interner Status:
Die Patientin zeigt sich in gutem AZ und EZ.
Atmung/Pulmo: Vesikuläratmen bds., keine pathologischen Rasselgeräusche, SKS bds., Lungenbasen frei verschieblich, Eupnoe.
Cor: rein, rhythmisch, normofrequent. Wirbelsäule nicht klopfdolent. Nierenlager bds. frei.
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, Darmgeräusche in allen 4 Quadranten positiv, Leber am Rippenbogen palpabel, Milz nicht palpabel. Fußpulse schwach tastbar, keine peripheren Ödeme.
Überweisung Neurologie
Neurologischer Status:
Die Patientin ist bei der Aufnahme wach, allseits orientiert, Spontansprache unauffällig.
Caput: kein Meningismus.
HWS: aufgrund des vorbestehenden Zervikalsyndroms nur eingeschränkt beweglich, da schmerzhaft.
HN: Pupillen mittelweit, seitengleich, prompt auf Licht sowie Konvergenz reagierend. Okulomotorik in allen Achsen frei, GF grob fingerperimetrisch unauffällig, kein pathologischer Nystagmus. HN V und VII seitengleich, unauffällig.
Untere HN-Gruppe: Zunge kommt gerade, Gaumensegel hebt symmetrisch.
OE: Kraft, Tonus, Trophik, Sensibilität unauffällig. AVV kein Absinken, kein Pronieren, FNV bds. zielsicher, MER bds. mittellebhaft, Knips und Trömner negativ.
UE: Kraft, Trophik, Tonus, Sensibilität unauffällig, KHV bds. zielsicher, PSR bds. auslösbar, ASR bds. schwach auslösbar. Babinski bds. negativ, Lasegue bds. negativ.
Gang und Stand: unauffälliges Gangbild, Romberg und Unterberger-Tretversuch unauffällig, Fersen- und Zehenballengang unauffällig.
Überweisung Radiologie
MRT:
Die inneren und äußeren Liquorräume sind nicht ausgeweitet, die Mittellinie ist nicht verlagert. Keine Einschränkungen der Diffusionskapazität.
In der linken Orbita liegt eine deutlich kontrastmittelaufnehmende Läsion, die allerdings ursprünglich offenbar von den Meningen des Sinus sphenoidalis links ausgeht, zumal auch in der mittleren Schädelgrube Enhancements meningeal zu erkennen sind. Die Raumforderung dürfte den linken M. rectus superior mit einbeziehen und bedrängt den N. opticus in der Fissur, die Nervenscheide derselben dürfte ebenfalls infiltriert sein. Die Raumforderung misst einen anteroposterioren DM von ca. 4,6 cm, im transversalen DM ist sie maximal 0,9 cm breit (dies vor allem am Dach der linken Orbita).
Exophthalmus links.
Ergebnis:
Aufgrund der Morphologie und des deutlichen Enhancements der teilweise halbkugeligen Läsion links sowohl im Sinus sphenoidalis, als auch in der Orbita ist in erster Linie von einem Meningeom mit sekundärer orbitaler Ausbreitung und Umscheidung des M. rectus superior sowie des N. opticus auszugehen. Begleitendes meningeales Enhancement in der mittleren Schädelgrube links. Exophthalmus links.
Nebenbefund: Bekannte Pansinusitis chronica.
Kommentare
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