Fall 049 | Augenarzt Simulator

Fall

Einseitige Sehverschlechterung seit Jahren

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Vorstellungsgrund

58 Jahre, weiblich

Ich sehe mit dem linken Auge zunehmend schlechter.

Anamnese

Vorstellungsgrund

Verlauf

Vorerkrankungen

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Rechts

Links

Spaltlampe

Übersicht

Vorderabschnitt

Hinterabschnitt

Untersuchung

Refraktion

Augendruck

Gesichtsfeld

OCT

Angiographie

Weitere Untersuchungen

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Anamnese

Vorstellungsgrund

Ich sehe mit dem linken Auge zunehmend schlechter.

Verlauf

Seit 10 Jahren sehe ich mit dem linken Auge zunehmend schlechter.

Vorerkrankungen

Im Rahmen der Abklärung vor 10 Jahren wurde ein Papillenödem festgestellt, allerdings konnte keine Ursache im Rahmen der weiteren Abklärung gefunden.

Vorerkrankungen:

Progredienter Visusverlust o.s., Papillenödem links mit Exophthalmus (SD-Antikörper negativ, SD-Hormone in der Norm), rezidivierende Sinusitiden, Borrelien-Antikörper IgG und Ig erhöht, Asthma bronchiale, Zervikalsyndrom.

Medikation:

Foster 100/6 1-0-0

Mometason 50µg

Nasenspray 1-0-0.

Vegetative Anamnese:

Die Patientin berichtet vermehrt Ein- und Durchschlafprobleme in letzter Zeit zu haben, Miktions- und Stuhlbeschwerden werden verneint. Alkohol: 1 Glas Wein abends.

Appetit gut, keine infektiösen Erkrankungen. Nikotin verneint. Keine Hypertonie, keine erhöhten Blutfettwerten, keine PAVK.

Allergien:

Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac, Novalgin.

Sozialanamnese:

Die Patientin ist verheiratet und hat zwei Kinder, sie ist Informatikerin.

Familienanamnese:

Unauffällig.

Relevante Risikofaktoren:

keine.

Spaltlampe

Übersicht

Es zeigt sich eine ausgeprägte protrusio bulbi des linken Auges.

Vorderabschnitt

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei, mitteltief

Iris: reizfrei, keine Rubeosis iridis

Pupille: rund in Mydriase

Linse: Incipiente Linsentrübung

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei, mitteltief

Iris: reizfrei, keine Rubeosis iridis

Pupille: rund in Mydriase

Linse: Incipiente Linsentrübung

Hinterabschnitt

Papille: rund, vital, randscharf

Gefäße: normale Kaliberverhältnisse ohne lokale Verengungen mit normalen Gefäßkreuzungen

Makula: fovealer Reflex erhalten, unauffällige Färbung

Glaskörper: keine ersichtlichen Veränderungen

Netzhaut-Peripherie: allseits anliegend

Papille: im Seitenvergleich leicht abgeblasst, kein eindeutiger Hinweis auf Papillenschwellung

Gefäße: normale Kaliberverhältnisse ohne lokale Verengungen mit normalen Gefäßkreuzungen

Makula: fovealer Reflex erhalten, unauffällige Färbung

Glaskörper: keine ersichtlichen Veränderungen

Netzhaut-Peripherie: allseits anliegend

Untersuchung

Refraktion

R: +01.75 sph +02.00 cyl 097° = 1.00

L: +03.50 sph +00.50 cyl 147° = 0.10p

Augendruck

R: 16 mmHg

L: 20 mmHg

Perimetrie

Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte

Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)

Mean Deviation: -0,49 dB

Pattern Standard Deviation: 4,54 dB

Generelisierter Gesichtsfelddefekt

Reduzierte Compliance (Fixationsverluste, erhöhte Falsch Negativ Rate)

Mean Deviation: -20,24 dB

Pattern Standard Deviation: 9,72 dB

OCT

Unauffälliger Befund

FAG:

Regelrechte Frühphase mit homogener Hintergrundhelligkeit in der choroidalen Phase. Arterielle und venöse Füllung regelmäßig, kein Hinweis auf pathologische Hyper- oder Hypofluoreszenzen in der Spätphase.

FAG:

Angiographie

Zusätzliche Untersuchungen

Amsler-Gitter

Kein Hinweis auf Metamorphopsien, weder monokulär noch binokulär.

Blutbefund

Unauffällig bis auf:

Eosinophile Granulozyten rel.7.1+ % (0 - 7)

Eosinophile Granulozyten abs.0.6+ G/L(0 - 0.4)

Cholesterin - 272+ (0-200) mg/dL

HAV-Antikörper IgG - positiv

Bulbus-Beweglichkeit

Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz

Elektrophysiologie

Farbsinn

R: Kein Hinweis auf Farbfehlsichtigkeit

L: Störung des Kontrastsehens

Fluorescein

Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün

Gonioskopie

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

Hornhauttopographie

Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.

Orthoptischer Status

Protrusio bulbi des linken Auges, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.

Pupillendiagnostik

R: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich

L: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich

Skiaskopie

R: +01.75 sph +02.00 cyl 097°

L: +03.50 sph +00.50 cyl 147°

Tränenfilmdiagnostik

Break-Up-Time: 16 s / 15 s

Schirmer Test: 14 mm / 13 mm

Ultraschall

Da bereits ein MRT vorliegt, wurde keine zusätzliche Ultraschalluntersuchung durchgeführt.

Die rechte Orbita präsentiert sich regelrecht.

Da bereits ein MRT vorliegt, wurde keine zusätzliche Ultraschalluntersuchung durchgeführt.

In der linken Orbita zeigt sich eine deutlich kontrastmittelaufnehmende Läsion.

Überweisung HNO

Es wurde kein HNO Konsil durchgeführt.

Überweisung Interne

Interner Status:

Die Patientin zeigt sich in gutem AZ und EZ.

Atmung/Pulmo: Vesikuläratmen bds., keine pathologischen Rasselgeräusche, SKS bds., Lungenbasen frei verschieblich, Eupnoe.

Cor: rein, rhythmisch, normofrequent. Wirbelsäule nicht klopfdolent. Nierenlager bds. frei.

Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, Darmgeräusche in allen 4 Quadranten positiv, Leber am Rippenbogen palpabel, Milz nicht palpabel. Fußpulse schwach tastbar, keine peripheren Ödeme.

Überweisung Neurologie

Neurologischer Status:

Die Patientin ist bei der Aufnahme wach, allseits orientiert, Spontansprache unauffällig.

Caput: kein Meningismus.

HWS: aufgrund des vorbestehenden Zervikalsyndroms nur eingeschränkt beweglich, da schmerzhaft.

HN: Pupillen mittelweit, seitengleich, prompt auf Licht sowie Konvergenz reagierend. Okulomotorik in allen Achsen frei, GF grob fingerperimetrisch unauffällig, kein pathologischer Nystagmus. HN V und VII seitengleich, unauffällig.

Untere HN-Gruppe: Zunge kommt gerade, Gaumensegel hebt symmetrisch.

OE: Kraft, Tonus, Trophik, Sensibilität unauffällig. AVV kein Absinken, kein Pronieren, FNV bds. zielsicher, MER bds. mittellebhaft, Knips und Trömner negativ.

UE: Kraft, Trophik, Tonus, Sensibilität unauffällig, KHV bds. zielsicher, PSR bds. auslösbar, ASR bds. schwach auslösbar. Babinski bds. negativ, Lasegue bds. negativ.

Gang und Stand: unauffälliges Gangbild, Romberg und Unterberger-Tretversuch unauffällig, Fersen- und Zehenballengang unauffällig.

Überweisung Radiologie

MRT:

Die inneren und äußeren Liquorräume sind nicht ausgeweitet, die Mittellinie ist nicht verlagert. Keine Einschränkungen der Diffusionskapazität.

In der linken Orbita liegt eine deutlich kontrastmittelaufnehmende Läsion, die allerdings ursprünglich offenbar von den Meningen des Sinus sphenoidalis links ausgeht, zumal auch in der mittleren Schädelgrube Enhancements meningeal zu erkennen sind. Die Raumforderung dürfte den linken M. rectus superior mit einbeziehen und bedrängt den N. opticus in der Fissur, die Nervenscheide derselben dürfte ebenfalls infiltriert sein. Die Raumforderung misst einen anteroposterioren DM von ca. 4,6 cm, im transversalen DM ist sie maximal 0,9 cm breit (dies vor allem am Dach der linken Orbita).

Exophthalmus links.

Ergebnis:

Aufgrund der Morphologie und des deutlichen Enhancements der teilweise halbkugeligen Läsion links sowohl im Sinus sphenoidalis, als auch in der Orbita ist in erster Linie von einem Meningeom mit sekundärer orbitaler Ausbreitung und Umscheidung des M. rectus superior sowie des N. opticus auszugehen. Begleitendes meningeales Enhancement in der mittleren Schädelgrube links. Exophthalmus links.

Nebenbefund: Bekannte Pansinusitis chronica.

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