Fall 034 | Augenarzt Simulator
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Fall 

Schmerzen am linken Auge

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Vorstellungsgrund

46 Jahre, männlich

Ich habe Schmerzen im Bereich meines linken Auges.

Anamnese

Vorstellungsgrund
Verlauf
Vorerkrankungen


Seite

Rechts
Links


Spaltlampe

Übersicht
Vorderabschnitt
Hinterabschnitt


Untersuchung

Refraktion
Augendruck
Gesichtsfeld
OCT
Angiographie


Weitere Untersuchungen

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Anamnese

Vorstellungsgrund

Ich habe Schmerzen im Bereich meines linken Auges.

 

Verlauf

Mein linkes Auge ist schon lange schlecht, sicher schon seit mehreren Jahren. Aber die Schmerzen habe ich erst seit ein paar Monaten. Ich war deswegen das erste Mal bei einem Internisten, der hat gesagt ich bin zuckerkrank und mich zum Augenarzt geschickt.

 

Vorerkrankungen

Früher war ich nie beim Arzt. Erst seit einigen Monaten muss ich Medikamente für den Blutzucker nehmen.

Spaltlampe

Übersicht

Bei der Erst-Inspektion zeigen sich keine spontan ersichtlichen Veränderungen.

 

Vorderabschnitt

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: reizfrei

Linse: Hinterkammerlinse in situ

Lider: reizfrei

Bindehaut: hyperämisiert

Hornhaut: glatt, leicht getrübt, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: Neovaskularisationen

Linse: Hinterkammerlinse in situ

 

Hinterabschnitt

Papille: rund, vital, randscharf

Gefäße: normale Kaliberverhältnisse

Makula: Punktblutungen, Mikroaneurysmen, ödematös

Glaskkörper: keine ersichtlichen Veränderungen

Netzhaut-Peripherie: allseits anliegend, fragliche Neovaskularisationen in der Peripherie, einzelne cotton wool spots

Traktionssegel von superior über nasal und die Papille nach inferior ziehend

Multiple Punkt- und Fleckblutungen, cotton wool spots und Neovaskularisationen, inferior begrenzter Einblick bei Glaskörpertrübung einer alten Glaskörperblutung entsprechend.

Untersuchung

Refraktion

R: -01.00 sph +01.25 cyl 077° = 0.80

L: nicht durchführbar = kein Lichtempfinden

 

Augendruck

R: 18 mmHg

L: 54 mmHg

 

Perimetrie

Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte bei mäßiger Compliance.

Generalisierter Gesichtsfeldaufall bei deutlich reduziert Compliance und hoher Anzahl an Fixationsverlusten.

 

OCT

Klinisch signifikantes Makulödem mit intraretinalen zystoiden Veränderungen und hyperreflektierenden Focii.

Klinisch signifikantes Makulödem mit intraretinalen zystoiden Veränderungen und hyperreflektierenden Focii.


Netzhautverdickung im Bereich des Proliferationssegels.

FAG:

Regelrechte Frühphase, es zeigen sich multiple Mikroaneurysmen  mit diffusen Hyperfluoreszenzen sowie paravaskulären Exsudationen und Blockaden durch Punkt- und Fleckblutungen. 


Eine Beurteilung der Peripherie ist aufgrund unzureichender Qualität bei dichten Trübungen und aufgrund der ausgeprägten Traktionssegel nicht möglich.

FAG:

Regelrechte Frühphase, es zeigen sich multiple Mikroaneurysmen  mit diffusen Hyperfluoreszenzen sowie paravaskulären Exsudationen und Blockaden durch Punkt- und Fleckblutungen. Im Bereich der Makula zeigt sich ein Staining.


In der Peripherie zeigen sich ausgeprägte Ischämieareale und Proliferationen.

 

Angiographie

Zusätzliche Untersuchungen

Amsler-Gitter

R: Metamorphopsien

L: nicht beurteilbar

 

Blutbefund

HbA1C 9, 5%, Triglyceride 260

 

Bulbus-Beweglichkeit

Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz

 

Elektrophysiologie

 

Farbsinn

Kein Hinweis auf Farbfehlsichtigkeit

 

Fluorescein

Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün

Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün

 

Gonioskopie

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

Neovaskularisationen in allen Quadranten, Kammerwinkel großteils verschlossen

 

Hornhauttopographie

Unauffälliger Befund mit  regulären Krümmungsradien

Unauffälliger Befund mit  regulären Krümmungsradien

 

Orthoptischer Status

Augen in Primärposition, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.

 

Pupillendiagnostik

R: rund, isokoor, reagieren 

L: lichtstarr, Relativ afferente Pupillenstörung

 

Skiaskopie

R: -01.00 sph +01.25 cyl 077°

L: nicht durchführbar

 

Tränenfilmdiagnostik

Break-Up-Time: 15 s / 17 s

Schirmer Test: 17 mm / 16 mm

 

Ultraschall

Netzhaut allseits anliegend, vereinzelt Glaskörper-Trübungen.

Netzhaut allseits anliegend, vereinzelt Glaskörper-Trübungen.

 

Überweisung HNO

Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.

 

Überweisung Interne

Termin für Verlaufskontrolle bereits Ende der Woche vereinbart. Befunde der letzten Kontrolluntersuchung jedoch zu Hause vergessen.

 

Überweisung Neurologie

Aufgrund fehlender Indikation wurde kein neurologisches Konsil durchgeführt.

 

Überweisung Radiologie

Aufgrund fehlender Indikation wurde keine radiologische Bildgebung durchgeführt.

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