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Fall 

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Ich komme zur Routinekontrolle

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Vorstellungsgrund

48 Jahre, männlich

Ich komme zur jährlichen Routinekontrolle. Mir geht es gut und ich habe keine Veränderungen bemerkt.

Anamnese

Vorstellungsgrund
Verlauf
Vorerkrankungen


Seite

Rechts
Links


Spaltlampe

Übersicht
Vorderabschnitt
Hinterabschnitt


Untersuchung

Refraktion
Augendruck
Gesichtsfeld
OCT
Angiographie


Weitere Untersuchungen

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Anamnese

Vorstellungsgrund

Ich komme zur jährlichen Routinekontrolle. Mir geht es gut und ich habe keine Veränderungen bemerkt.

 

Verlauf

Mir geht es gut, ich  habe keine Veränderung bemerkt.

 

Vorerkrankungen

Ich bin Diabetes Mellitus Typ 2 Patient. Aktuell liegt mein HbA1c bei 5,8% und ich bin mit Insulin gut eingestellt.

Spaltlampe

Übersicht

Es zeigen sich keine auf den ersten Blick sichtbaren Veränderungen.

 

Vorderabschnitt

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: reizfrei, kein Hinweis auf Rubeosis iridis

Linse: incipiente Linsentrübung

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: reizfrei, kein Hinweis auf Rubeosis iridis

Linse: incipiente Linsentrübung

 

Hinterabschnitt

Papille:  keine NVDs, scharf begrenzt/gut gefärbt/phys. exkaviert

Gefäße:  altersentsprechend

Macula: harte Exsudate, Cotton wool Herde, Mikroaneurysmen, Punktblutungen, Fleckblutungen, klinisch signifikantes Ödem

Netzhaut:  NH zirk. anliegend, einzelne Punktblutungenin allen 4 Quadranten

Papille:  keine NVDs, scharf begrenzt/gut gefärbt/phys. exkaviert

Gefäße:  altersentsprechend, Cotton wool Herd am unteren temp. GB

Macula:  harte Exsudate, Cotton wool Herde, Mikroaneurysmen, Punktblutungen, Fleckblutungen

Netzhaut:  NH zirk. anliegend, einzelne Punktblutungen in allen 4 Quadranten

Untersuchung

Refraktion

R: -03.25 sph +02.75 cyl 010° = 0.63

L: -02.75 sph +02.00 cyl/ 168° = 0.63 

 

Augendruck

R: 20 mmHg

L: 20 mmHg

 

Perimetrie

Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte


Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)

Mean Deviation: -0,22 dB

Pattern Standard Deviation: 1,75 dB

Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte


Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)

Mean Deviation: -0,22 dB

Pattern Standard Deviation: 1,75 dB

 

OCT

Es zeigen sich intraretinale, zystoide Veränderungen sowie hyperreflektierende Focii. Die Netzhaut ist verdickt.

Es zeigen sich intraretinale, zystoide Veränderungen sowie hyperreflektierende Focii. Die Netzhaut ist leicht verdickt.

FAG:

Regelrechte Frühphase, es zeigen sich multiple Mikroaneurysmen sowie perivaskuläre Exsudationen und Ischämieareale. Außerdem kommt es in der Spätphase zu einer Leckage.

FAG:

Regelrechte Frühphase, es zeigen sich multiple Mikroaneurysmen sowie perivaskuläre Exsudationen und Ischämieareale. Außerdem kommt es in der Spätphase zu einer Leckage.

 

Angiographie

Zusätzliche Untersuchungen

Amsler-Gitter

Metamorphopsien monokulär und binokulär.

 

Blutbefund

HbA1C 7.3%

 

Bulbus-Beweglichkeit

Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz

 

Elektrophysiologie

 

Farbsinn

Kein Hinweis auf Farbfehlsichtigkeit


Farnsworth: korrekte Sortierung

Ishiara/ HRR Tafeln: alle korrekt erkannt

 

Fluorescein

Unauffällige Vitalfärbung

Unauffällige Vitalfärbung

 

Gonioskopie

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

 

Hornhauttopographie

Unauffälliger Befund mit  regulären Krümmungsradien

Unauffälliger Befund mit  regulären Krümmungsradien

 

Orthoptischer Status

Augen in Primärposition, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.

 

Pupillendiagnostik

R: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich

L: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich

 

Skiaskopie

R: -03.25 sph +02.75 cyl 010°

L: -02.75 sph +02.00 cyl 168°

 

Tränenfilmdiagnostik

Break-Up-Time: 17 s / 16 s

Schirmer Test: 15 mm / 13 mm

 

Ultraschall

Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen

Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen

 

Überweisung HNO

Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.

 

Überweisung Interne

Derzeit besteht keine Indikation zur Adaption der aktuellen Therapiemaßnahmen in Bezug auf den bereits seit langem bekannte Diabetes mellitus. Über Wichtigkeit einer zusätzlichen Lebensstilmodifikation wurde der Patient erneun aufgeklärt.

 

Überweisung Neurologie

Lumbago durch Bandscheibenverlagerung

Bei dem Patienten besteht eine therapierefraktäre Lumbago. Er wurde zuletzt im März diesen Jahres an der neurologischen Ambulanz begutachtet. Es bestehen weiterhin therapierefraktäre radikuläre Schmerzen S1 bds. mit deutlichem Linksüberwiegen. Empfehlen unabhängig vom opthalmologichen Befund Durchführung einer Ozon-Nukleolyse.

 

Überweisung Radiologie

Aufgrund fehlender Indikation wurde keine radiologische Bildgebung durchgeführt.

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