Fall 012 | Augenarzt Simulator
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Fall 

Sehverschlechterung seit 2 Tagen

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Vorstellungsgrund

83 Jahre, männlich

Ich habe eine Sehverschlechterung auf dem linken Auge bemerkt.

Anamnese

Vorstellungsgrund
Verlauf
Vorerkrankungen


Seite

Rechts
Links


Spaltlampe

Übersicht
Vorderabschnitt
Hinterabschnitt


Untersuchung

Refraktion
Augendruck
Gesichtsfeld
OCT
Angiographie


Weitere Untersuchungen

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Anamnese

Vorstellungsgrund

Ich habe eine Sehverschlechterung auf dem linken Auge bemerkt.

 

Verlauf

Seit dem Aufwachen gestern habe ich das Gefühl, dass ich mit dem linken Auge in der unteren Gesichtsfeldhälfte nichts erkennen kann.

 

Vorerkrankungen

Vor 3 Jahren hatte ich einen kleinen Mediateilinsult rechts, damals wurde eine echoarme Plaque an der rechten ACI beschrieben, ohne hämodynamisch wirksame Stenose.


Außerdem hatte ich ein Plattenepithelkarzinom, das operativ entfernt wurde am Kiefer.


Aktuelle Therapie:  

Acetylsalicylsäure, Atorvastatin 80 mg, Bisoprolol 10 mg, Rabeprazol, Finasterid

Spaltlampe

Übersicht

Bei der Erst-Inspektion zeigen sich keine ersichtlichen Veränderungen.

 

Vorderabschnitt

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: reizfrei

Linse: Hinterkammerlinse

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: reizfrei

Linse: Hinterkammerlinse

 

Hinterabschnitt

Papille: rund, vital, randscharf

Gefäße: Papillennaher Embolus im Ramus temporalis superius der Arteria centralis retinae, sowie weißliches, ischämiebedingtes paravaskuläres Areal im weiteren Gefäßverlauf

Makula: fovealer Reflex erhalten, unauffällige Färbung

Glaskörper: keine ersichtlichen Veränderungen

Netzhaut-Peripherie: allseits anliegend

Papille: rund, vital, randscharf

Gefäße: normale Kaliberverhältnisse ohne lokale Verengungen mit normalen Gefäßkreuzungen

Makula: fovealer Reflex erhalten, unauffällige Färbung

Glaskörper: keine ersichtlichen Veränderungen

Netzhaut-Peripherie: allseits anliegend

Untersuchung

Refraktion

R: -01.75 sph +01.00 cyl 065° = 0,63

L: -00.25 sph +00.50 cyl 055° = 0.80

 

Augendruck

R: 18 mmHg

L: 21 mmHg

 

Perimetrie

Inferiorer, die horizontale Mittellinie respektierender Gesichtsfeldausfall - "inferior altitudinal visual field loss".

Keine wesentlichen Gesichtsfeldausfälle oder Defekte.

 

OCT

Deutliche Schwellung der inneren Netzhautschichten sowie fehlende Differnzierbarkeit aufgrund einer erhöhten Reflexität der inneren Schichten.


"Shadowing effect" und Abdunklung der äußeren retinalen Schichten.


Eindeutige prominente mittlere „limiting membrane“ (pMLM).

Alle Netzhautschichten sind differenzierbar, der hintere Glaskörper ist noch anliegend.

FAG:

Regelrechte Frühphase mit homogener Hintergrundhelligkeit in der choroidalen Phase. Arterielle und venöse Füllung regelmäßig, kein Hinweis auf pathologische Hyper- oder Hypofluoreszenzen in der Spätphase.

FAG: superio-temporaler Ast in der Frühphase nicht durchblutet, erst in der Spätphase langsam gefüllt. Parapapillärer Plaque im ramus temporalis superior der arteria centralis retinae. Kein Hinweis auf Proliferationen

 

Angiographie

Zusätzliche Untersuchungen

Amsler-Gitter

R Die untere Hälfte des Gitters kann ich nicht erkennen

L Kein Hinweis auf Metamorphopsien, weder monokulär noch binokulär.

 

Blutbefund

Unauffällige Laborwerte

 

Bulbus-Beweglichkeit

Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz

 

Elektrophysiologie

 

Farbsinn

Farnsworth: korrekte Sortierung

Ishiara/ HRR Tafeln: alle korrekt erkannt

 

Fluorescein

Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün

Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün

 

Gonioskopie

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

 

Hornhauttopographie

Unauffälliger Befund mit  regulären Krümmungsradien

Unauffälliger Befund mit  regulären Krümmungsradien

 

Orthoptischer Status

Augen in Primärposition, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.

 

Pupillendiagnostik

R: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich

L: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich

 

Skiaskopie

R: -01.75 sph +01.00 cyl 065°

L: -00.25 sph +00.50 cyl 055°

 

Tränenfilmdiagnostik

Break-Up-Time: 17s / 16s

Schirmer Test:  15mm / 15 mm

 

Ultraschall

Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen.

Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen.

 

Überweisung HNO

Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.

 

Überweisung Interne

Nicht durchgeführt.

 

Überweisung Neurologie

Bewusstsein und Orientierung: wach und allseits orientiert. 

Sprache: unauffällig. 

Caput: altersentsprechend eingeschränkt, kein Meningismus. Hirnnerven: GF grob fingerperimetrisch unauffällig. Pupillen rund, weit nach augenärztlicher Erweiterung, isocor, Lidspalten gleich weit, Okulomotorik frei, kein pathol. Nystagmus. V und VII stgl. innerviert. Übrige Hirnnerven unauffällig.  

OE: Kraft, Trophik, Tonus : eindrucksweise li akzentuiert (Residuum?), Feinmotorik li etwas vermindert VA: keine Pronation, kein Absinken, Eudiadochokinese, FNV bds. zielsicher. SR untermittellebhaft und seitengleich auslösbar.  

UE: Kraft, Trophik, Tonus, Motilität unauffällig.PSR und ASR bds. mittellebhaft auslösbar, Babinski bds. neg. Sensi stgl. 

 

Diag: 

Verschluß eines Teilastes der Art. centralis ret. od 

Z.n. MCA Teilinsult re 

 

Empfehlen Umstellung von Thrombo ASS auf Plavix 

 

Überweisung Radiologie

CT

Kein Hinweis auf ein rezentes hämorrhagisches oder Insultgeschehen. Mäßige chronisch mikrovaskulär bedingte Leukenzephalopathie. 


MRT

Subakute, Ischämien rechts frontoparietal, vom Verteilungsmuster primär embolisch.

Kurzstreckige höhergradige Stenose/Verschluss am Abgang der rechten ACI.


Carotis-Doppler Sonographie

Es besteht eine zumindest 70%ige (70-80%ige) rechtsseitige ACI-Stenose.


Konsil interventionelle Radiologie

Zeitnahe Revaskularisation der symptomatischen ACI-Stenose rechts. Angiomorphologisch kann eine endovaskuläre Therapie (Stentimplantation unter zerebraler Protektion) angeboten werden. Es ist anzunehmen, dass eine CEA bei der hoch gelegenen Stenose technisch herausfordernd sein würde.

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