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Fall 

007

81 Jahre, weiblich

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Anamnese


Spaltlampe


Untersuchung


Weitere Untersuchungen

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Vorstellungsgrund

Seit heute morgen sehe ich am rechten Auge nichts.

Anamnese

 

Vorstellungsgrund

Seit heute morgen sehe ich am rechten Auge nichts.

 

Verlauf

Seit heute morgen sehe ich plötzlichauf dem rechten Auge überhaupt nichts mehr. Gestern war alles noch in Ordnung.


 

Vorerkrankungen

Ich habe schon seit längerem leichte Schmerzen hinter beiden Ohren und leichte Kopfschmerzen insbesondere rechts. Meinen Sie das hängt zusammen?

Spaltlampe

 

Übersicht

Bei der Erst-Inspektion zeigen sich keine sichtbaren Veränderungen. 


Eine Abschwächung der Pulse der Schläfenarterien nicht eindeutig ausschließbar.


Auf genauere Nachfrage gibt die Patientin fragliche Kauschmerzen (Claudicatio masticatoria)  sowie gelegentlich einseitige Kopfschmerzen an.

 

Vorderabschnitt

Lider: reizfrei

Bindehaut: leichte Gefäßverdickung

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: reizfrei

Linse: HKL in situ, St.p. YAG Kapsulotomie

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: reizfrei

Linse: HKL in situ, St.p. YAG Kapsulotomie

 

Hinterabschnitt

Papille:  V.a. Papillenschwellung, blass, unscharf begrenzt, wächsern

Gefäße:  altersentsprechend

Macula:  altersentsprechend

Netzhaut:  NH zirk. anliegend

Papille: rund, vital, randscharf

Gefäße: normale Kaliberverhältnisse ohne lokale Verengungen mit normalen Gefäßkreuzungen

Makula: fovealer Reflex erhalten, unauffällige Färbung

Glaskkörper: keine ersichtlichen Veränderungen

Netzhaut-Peripherie: allseits anliegend

Untersuchung

 

Refraktion

R: +0,75 sph -0,55 cyl 89° = kein Lichtempfinden

L: +1,00 sph  -0,50 cyl 103° = 0,8

 

Augendruck

R: 14mmHg

L: 13mmHg

 

OCT

Unauffälliger Befund

Unauffälliger Befund

 

Perimetrie

Komplleter Gesichtsfeldausfall


Fragliche Compliance

Mean Deviation: -30,5 dB

Pattern Standard Deviation: 2,2 dB

Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte


Ausreichende Compliance

Mean Deviation: -3,6 db

Pattern Standard Deviation: 2,0 db

Zusätzliche Untersuchungen

 

Amsler-Gitter

R nicht durchführbar

L Kein Hinweis auf Metamorphopsien

 

Angiographie

nicht durchgeführt

nicht durchgeführt

 

Blutbefund

Blutsenkung 1h 103mm  (Referenzbereich 6-12)

C-reaktives Protein 95.2mg/L (Referenzbereich 0-5)

Leukozyten 10.6G/L (Referenzbereich 4.0-10.0)

 

Bulbus-Beweglichkeit

Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz

 

Elektrophysiologie

 

Farbsinn

R nicht durchführbar

L Kein Hinweis auf Farbfehlsichtigkeit

 

Fluorescein

Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün

Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün

 

Gonioskopie

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

 

Hornhauttopographie

Unauffälliger Befund mit  regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.

Unauffälliger Befund mit  regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.

 

Orthoptischer Status

Augen in Primärposition, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.


Durchgeführte Tests

  • Cover Test

  • Worth Test/ Schober Test/ Bagolini Test

  • Hirschberg Test

  • Brücke Test

  • Prism Cover Test

 

Pupillendiagnostik

R: relativer afferenter Pupillendefekt

L: rund, isokoor, reagiert promt

 

Skiaskopie

R: +0,75 sph -0,55 cyl 89°

L: +1,00 sph  -0,50 cyl 103°

Tränenfilmdiagnostik

Break-Up-Time: 20 s / 20 s

Schirmer Test: 18 mm / 19 mm


 

Ultraschall

Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen

Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen

 

Überweisung HNO

Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.

 

Überweisung Interne

Rheumatologisches Konsil (1 Woche nach stationärer Aufnahme):

Anamnese:

Bereits vor 3 Monaten nach schwerer körperlicher Arbeit Nackenschmerzen bemerkt. Damals Lokaltherapie und Infiltration durch den Orthopäden. Dies hat eine mäßige Besserung gebracht.


Bei genauem Nachfragen fühlt sich die Patientin seit damals insgesamt nicht so wohl, nicht so leistungsfähig.


Nach dem Beginn  einer i.v. Steroidtherapie bereits deutliche Besserung der Entzündungszeichen.


Therapieempfehlung: 

Weiterführung der bereits begonnen oralen Steroidtherapie und langsames Ausschleichen der Steroidtherapie 


Weiteres Procedere:

Biopsie/ Ultraschall zur Diagnosesicherung

 

Überweisung Neurologie

Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.

 

Überweisung Radiologie

Farbdopplersonografisch kein sicherer Hinweis auf entzündliche, echoarme und konzentrische Wandverdickung („Halo“).


Empfehle Biopsie zur Diagnosesicherung.