Anamnese
Vorstellungsgrund
Ich sehe am rechten Auge nichts mehr.
Verlauf
Seit heute morgen sehe ich plötzlich auf dem rechten Auge überhaupt nichts mehr. Gestern war alles noch in Ordnung.
Vorerkrankungen
Ich habe schon seit längerem leichte Schmerzen hinter beiden Ohren in die Schläfen ausstrahlend und leichte Kopfschmerzen insbesondere rechts. Meinen Sie, das hängt zusammen?
Spaltlampe
Übersicht
Bei der Erst-Inspektion zeigen sich keine sichtbaren Veränderungen.
Eine Abschwächung der Pulse der Schläfenarterien nicht eindeutig ausschließbar.
Auf genauere Nachfrage gibt die Patientin fragliche Kauschmerzen (Claudicatio masticatoria) sowie gelegentlich einseitige Kopfschmerzen an.
Vorderabschnitt
Lider: reizfrei
Bindehaut: leichte Gefäßverdickung
Hornhaut: glatt, klar, glänzend
Vorderkammer: reizrei
Iris: reizfrei
Linse: HKL in situ, St.p. YAG Kapsulotomie
Lider: reizfrei
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar, glänzend
Vorderkammer: reizrei
Iris: reizfrei
Linse: HKL in situ, St.p. YAG Kapsulotomie
Hinterabschnitt
Papille: V.a. Papillenschwellung, blass, unscharf begrenzt, wächsern
Gefäße: altersentsprechend
Macula: altersentsprechend
Netzhaut: Netzhaut zirkuär anliegend
Papille: rund, vital, randscharf
Gefäße: normale Kaliberverhältnisse ohne lokale Verengungen mit normalen Gefäßkreuzungen
Makula: fovealer Reflex erhalten, unauffällige Färbung
Glaskörper: keine ersichtlichen Veränderungen
Netzhaut-Peripherie: allseits anliegend
Untersuchung
Refraktion
R: +0,75 sph -0,55 cyl 89° = kein Lichtempfinden
L: +1,00 sph -0,50 cyl 103° = 0,8
Augendruck
R: 14 mmHg
L: 13 mmHg
Perimetrie
Komplleter Gesichtsfeldausfall
Fragliche Compliance
Mean Deviation: -30,5 dB
Pattern Standard Deviation: 2,2 dB
Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte
Ausreichende Compliance
Mean Deviation: -3,6 db
Pattern Standard Deviation: 2,0 db
OCT
Unauffälliger Befund
Unauffälliger Befund
nicht durchgeführt
nicht durchgeführt
Angiographie
Zusätzliche Untersuchungen
Amsler-Gitter
R nicht durchführbar
L Kein Hinweis auf Metamorphopsien
Blutbefund
Blutsenkung 1h 103mm (Referenzbereich 6-12)
C-reaktives Protein 95.2mg/L (Referenzbereich 0-5)
Leukozyten 10.6G/L (Referenzbereich 4.0-10.0)
Bulbus-Beweglichkeit
Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz
Elektrophysiologie
Farbsinn
R nicht durchführbar
L Kein Hinweis auf Farbfehlsichtigkeit
Fluorescein
Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün
Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün
Gonioskopie
Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen
Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen
Hornhauttopographie
Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.
Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien
Orthoptischer Status
Augen in Primärposition, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.
Pupillendiagnostik
R: relativer afferenter Pupillendefekt
L: rund, isokoor, reagiert promt
Skiaskopie
R: +0,75 sph -0,55 cyl 89°
L: +1,00 sph -0,50 cyl 103°
Tränenfilmdiagnostik
Break-Up-Time: 20 s / 20 s
Schirmer Test: 18 mm / 19 mm
Ultraschall
Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen
Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen
Überweisung HNO
Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.
Überweisung Interne
Rheumatologisches Konsil (1 Woche nach stationärer Aufnahme):
Anamnese:
Bereits vor 3 Monaten nach schwerer körperlicher Arbeit Nackenschmerzen bemerkt. Damals Lokaltherapie und Infiltration durch den Orthopäden. Dies hat eine mäßige Besserung gebracht.
Bei genauem Nachfragen fühlt sich die Patientin seit damals insgesamt nicht so wohl, nicht so leistungsfähig.
Nach dem Beginn einer i.v. Steroidtherapie bereits deutliche Besserung der Entzündungszeichen.
Therapieempfehlung:
Weiterführung der bereits begonnen oralen Steroidtherapie und langsames Ausschleichen der Steroidtherapie
Weiteres Procedere:
Biopsie/ Ultraschall zur Diagnosesicherung
Überweisung Neurologie
Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.
Überweisung Radiologie
Farbdopplersonografisch kein sicherer Hinweis auf entzündliche, echoarme und konzentrische Wandverdickung („Halo“).
Empfehle Biopsie zur Diagnosesicherung.
Kommentare
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