Anamnese
Vorstellungsgrund
Ich komme zur Kontrolle nach einem Schlaganfalls vor 7 Wochen.
Verlauf
Ich habe keine Sehverschlechterung bemerkt. Seit meiner Kindheit bin ich kurzsichtig, wahrscheinlich wird es langsam Zeit für eine neue Brille.
Vorerkrankungen
Vor 7 Wochen habe ich plötzlich rechtsseitige Bewegungs- und Empfindungsstörungen bemerkt. Ich war damals bereits im Krankenhaus, weil ein Schlaganfall vermutet wurde. Die Befunde habe ich zu Hause vergessen.
Spaltlampe
Übersicht
Bei der Inspektion lassen sich auf den ersten Blick keine Pathologien feststellen.
Vorderabschnitt
Lider: reizfrei
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar, glänzend
Vorderkammer: reizrei
Iris: reizfrei
Linse: altersentsprechend
Lider: reizfrei
Bindehaut: reizfrei
Hornhaut: glatt, klar, glänzend
Vorderkammer: reizrei
Iris: reizfrei
Linse: altersentsprechend
Hinterabschnitt
Papille: rund, vital, randscharf
Gefäße: insbesondere inferior Tortuositas vasorum
Makula: Blutungen bis an die Fovea reichend
Glaskörper: altersentsprechend
Netzhaut-Peripherie: multiple streifige Blutungen entlag des infero-temporalen Gefäßbogens
Papille: rund, vital, randscharf
Gefäße: Tortuositas vasorum
Makula: altersentsprechend
Glaskörper: altersentsprechend
Netzhaut-Peripherie: vereinzelte Punkt und Fleckblutungen, harte Exsudate, Verdacht auf Kollateralgefäße
Untersuchung
Refraktion
R: -04.00 sph +01.25 cyl 082° = 0.50
L: -04.25 sph +02.50 cyl 106° = 0.80
Augendruck
R: 19 mmHg
L: 18 mmHg
Perimetrie
Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte
Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)
Mean Deviation: -0,91 dB
Pattern Standard Deviation: 3,24 dB
Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte
Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)
Mean Deviation: -0,75 dB
Pattern Standard Deviation: 1,84 dB
OCT
Zystoides Makulaödem von superior bis an die Fovea reichend.
Alle Netzhautschichten sind differenzierbar, der hintere Glaskörper ist noch anliegend.
FAG:
Supero-nasale Hyper-und Hypofluoreszenzen sowie Kollateralgefäße und Verdacht auf Ischämieareale.
FAG:
In der Frühphase zeigt sich eine unregelmäßige Füllung in der venösen Phase mit Hypofluoreszenzen durch Punkt- und Fleckblutungen und diffusen Hyperfluoreszenzen.
Peripher zeigt sich kein Hinweis auf Avaskularität oder Proliferationen.
Angiographie
Zusätzliche Untersuchungen
Amsler-Gitter
Metamorphopsien rechts, jedoch kein Hinweis auf Metamorphopsien links oder binokulär
Blutbefund
Unauffällige Laborwerte
Bulbus-Beweglichkeit
Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz
Elektrophysiologie
Farbsinn
Kein Hinweis auf Farbfehlsichtigkeit
Fluorescein
Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün
Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün
Gonioskopie
Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen
Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen
Hornhauttopographie
Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.
Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.
Orthoptischer Status
Augen in Primärposition, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.
Pupillendiagnostik
R: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich
L: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich
Skiaskopie
R: -04.00 sph +01.25 cyl 082°
L: -04.25 sph +02.50 cyl 106°
Tränenfilmdiagnostik
Break-Up-Time: 17 s / 14 s
Schirmer Test: 15 mm / 16 mm
Ultraschall
Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen.
Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen.
Überweisung HNO
Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.
Überweisung Interne
In Folge einer einer rechtsseitigen Bewegungs und Empfindlichkeitsstörung wurden bereits folgende internistische Untersuchungen durchgeführt.
(Vitalparameter, EKG, Belastungs-EKG, Carotis US, Herzecho, etc.)
In Zusammenschau der Befunde erfolgte ein Therapiebeginn mit Acetylsalicylsäure, Blutdrucksenkende Therapie und Statinen begonnen.
Bekannte Vordiagnosen:
Arterielle Hypertonie
Dyslipidämie
Geringgradige Aortenklappeninsuffizienz
hochgradig dilatierter linker Vorhof
Überweisung Neurologie
Zustand nach aktuem ischämischem Zerebralinsult (Thalamusinfarkt links) mit geringgradiger Dysarthrie, geringradiger beinbetonter Hemiparese rechts und Hemihhypästhesie rechts, NIHSS 4 Punkte
Überweisung Radiologie
Nicht durchgeführt.
Kommentare
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