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Fall 

Routinekontrolle nach Verdacht auf Schlaganfall

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Vorstellungsgrund

73 Jahre, männlich

Ich komme zur Kontrolle nach einem Schlaganfalls vor 7 Wochen.

Anamnese

Vorstellungsgrund
Verlauf
Vorerkrankungen


Seite

Rechts
Links


Spaltlampe

Übersicht
Vorderabschnitt
Hinterabschnitt


Untersuchung

Refraktion
Augendruck
Gesichtsfeld
OCT
Angiographie


Weitere Untersuchungen

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Anamnese

Vorstellungsgrund

Ich komme zur Kontrolle nach einem Schlaganfalls vor 7 Wochen.

 

Verlauf

Ich habe keine Sehverschlechterung bemerkt. Seit meiner Kindheit bin ich kurzsichtig, wahrscheinlich wird es langsam Zeit für eine neue Brille.

 

Vorerkrankungen

Vor 7 Wochen habe ich plötzlich rechtsseitige Bewegungs- und Empfindungsstörungen bemerkt. Ich war damals bereits im Krankenhaus, weil ein Schlaganfall vermutet wurde. Die Befunde habe ich zu Hause vergessen.

Spaltlampe

Übersicht

Bei der Inspektion lassen sich auf den ersten Blick keine Pathologien feststellen.

 

Vorderabschnitt

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: reizfrei

Linse: altersentsprechend

Lider: reizfrei

Bindehaut: reizfrei

Hornhaut: glatt, klar, glänzend

Vorderkammer: reizrei

Iris: reizfrei

Linse: altersentsprechend

 

Hinterabschnitt

Papille: rund, vital, randscharf

Gefäße: insbesondere inferior Tortuositas vasorum

Makula: Blutungen bis an die Fovea reichend

Glaskörper: altersentsprechend

Netzhaut-Peripherie: multiple streifige Blutungen entlag des infero-temporalen Gefäßbogens

Papille: rund, vital, randscharf

Gefäße: Tortuositas vasorum

Makula: altersentsprechend

Glaskörper: altersentsprechend

Netzhaut-Peripherie: vereinzelte Punkt  und Fleckblutungen, harte Exsudate, Verdacht auf Kollateralgefäße

Untersuchung

Refraktion

R: -04.00 sph +01.25 cyl 082° = 0.50

L: -04.25 sph +02.50 cyl 106° = 0.80

 

Augendruck

R: 19 mmHg

L: 18 mmHg

 

Perimetrie

Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte


Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)

Mean Deviation: -0,91 dB

Pattern Standard Deviation:  3,24 dB

Kein Hinweis auf Gesichtsfeldeinschränkungen oder Defekte


Gute Compliance: (geringe Fixationsverluste, Falsch Positiv Fehler, Falsch Negativ Fehler)

Mean Deviation: -0,75 dB

Pattern Standard Deviation: 1,84 dB

 

OCT

Zystoides Makulaödem von superior bis an die Fovea reichend.

Alle Netzhautschichten sind differenzierbar, der hintere Glaskörper ist noch anliegend.

FAG:

Supero-nasale Hyper-und Hypofluoreszenzen sowie Kollateralgefäße und Verdacht auf Ischämieareale.

FAG:

In der Frühphase zeigt sich eine unregelmäßige Füllung in der venösen Phase mit Hypofluoreszenzen durch Punkt- und Fleckblutungen und diffusen Hyperfluoreszenzen.


Peripher zeigt sich kein Hinweis auf Avaskularität oder Proliferationen.

 

Angiographie

Zusätzliche Untersuchungen

Amsler-Gitter

Metamorphopsien rechts, jedoch kein Hinweis auf Metamorphopsien links oder binokulär

 

Blutbefund

Unauffällige Laborwerte

 

Bulbus-Beweglichkeit

Bds: uneingeschränkte Okulomotrik, kein Bewegungsschmerz

 

Elektrophysiologie

 

Farbsinn

Kein Hinweis auf Farbfehlsichtigkeit

 

Fluorescein

Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün

Unauffällige Vitalfärbungen unter Fluorescein, Bengal-Rosa und Lissamin-Grün

 

Gonioskopie

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

Kammerwinkel allseits weit offen, ohne Hinweis auf Hyperpigmentierung oder Neovaskularisationen

 

Hornhauttopographie

Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.

Unauffälliger Befund mit regulären Krümmungsradien und Hornhautdicke.

 

Orthoptischer Status

Augen in Primärposition, regelrechte Konvergenz, kein Nystagmus, keine Ptose, keine Diplopie.

 

Pupillendiagnostik

R: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich

L: rund, isokoor, reagieren promt und seitengleich

 

Skiaskopie

R: -04.00 sph +01.25 cyl 082°

L: -04.25 sph +02.50 cyl 106°

 

Tränenfilmdiagnostik

Break-Up-Time: 17 s / 14 s

Schirmer Test: 15 mm / 16 mm


 

Ultraschall

Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen.

Netzhaut allseits anliegend, kein Hinweis auf Glaskörper-Veränderungen.

 

Überweisung HNO

Aufgrund fehlender Indikation wurde kein HNO Konsil durchgeführt.

 

Überweisung Interne

In Folge einer einer rechtsseitigen Bewegungs und Empfindlichkeitsstörung wurden bereits folgende  internistische Untersuchungen durchgeführt.

(Vitalparameter, EKG, Belastungs-EKG, Carotis US, Herzecho, etc.)


In Zusammenschau der Befunde erfolgte ein Therapiebeginn mit Acetylsalicylsäure, Blutdrucksenkende Therapie und Statinen begonnen. 


Bekannte Vordiagnosen:

  • Arterielle Hypertonie

  • Dyslipidämie

  • Geringgradige Aortenklappeninsuffizienz

  • hochgradig dilatierter linker Vorhof

 

Überweisung Neurologie

Zustand nach aktuem ischämischem Zerebralinsult (Thalamusinfarkt links) mit geringgradiger Dysarthrie, geringradiger beinbetonter Hemiparese rechts und Hemihhypästhesie rechts, NIHSS 4 Punkte

 

Überweisung Radiologie

Nicht durchgeführt.

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