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Makulaschichtforamen

Makulaschichtforamen

ICD-10:   H35.3   Degeneration der Makula und des hinteren Poles

Ein Makulaschichtforamen beschreibt die Entstehung eines „Lochs“ der   Netzhaut an der Stelle des schärfsten Sehens. Im Unterschied zu einem   durchgreifendem Foramen, sind bei einem Schichtforamen nur die äußersten Schichten der Netzhaut betroffen   und die Photorezeptorschicht ist noch erhalten.

Das Wichtigste auf einen Blick

Definition

intraretinale Spaltbildung bei bestehender Photorezeptorschicht

Ursachen

Vitreomakuläre Traktionen, epiretinale Gliose, st.p. Operation

Symptome

Sehverschlechterung, Metamorphopsien

Diagnostik

Spaltlampenuntersuchung, OCT, Amsler-Gitter

Therapie

Pars-plana Vitrektomie

Makulaschichtforamen - Definition

Ein Makulaschichtforamen ist   eine Form der traktiven Makulopathien. Im Unterschied zu einem Makulaforamen,   welches durch alle Schichten der Netzhaut durchgängig ist, besteht bei einem   Makulaschichtforamen noch ein Teil der äußeren Netzhaut.

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Makulaschichtforamen - Symptome

Oft wird ein Makulaschichtforamen erst zufällig im Rahmen der Kontrolle durch einen Augenarzt   festgestellt und von den Betroffenen zunächst nicht wahrgenommen. Im   fortgeschrittenen Stadium kann es jedoch zu einer zunehmenden   Verschlechterung der Sehkraft kommen. Auch ein verzerrtes Sehen   (Metamorphopsien) tritt häufig auf.

  • Sehverschlechterung

  • Verzerrtes   Sehen (Metamorphopsien)

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Makulaschichtforamen – Ursachen & Risikofaktoren

Die genauen Ursachen für die Entstehung eines Makulaschichtforamens sind   bis heute noch nicht vollständig geklärt. Allerdings wird vermutet, das   vitreomakuläre Zugkräfte bei der Entstehung eine wichtige Rolle spielen.   Ebenso kann eine atypische Glaskörperabhebung zu tangentialen oder antero-posterioren Zugkräften führen   und damit verbundenen Pseudozysten führen. Diese begünstigen die Spaltbildung   und stellen eine Vorstufe des Makulaschichtforamens dar. Kommt es aufgrund   der Zugkräfte zu einem Aufreißen der inneren Netzhautbereiche so kann es zur   Bildung eines Makulaschichtforamens kommen.


Auch in Folge von   operationsbedingten Makulaödemen oder bei epiretinalen Membranen ist das   Risiko für die Entstehung eines Makulaschichtforamens erhöht.

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Makulaschichtforamen - Diagnostik

Spaltlampenuntersuchung

Ein   Makulaschichtforamen weist in der Spaltlampenuntersuchung folgende   Eigenschaften auf:

  • Zentraler,   scharf ausgestanzter und variabel aussehender Bereich

  • Zentraler   heller Lichtreflex aufgrund intakter äußerer Netzhautschichten

  • Fehlen   der zentralen lipofuszin-färbigen Ablagerungen sowie des dunklen Randsaums


Um ein durchgreifendes   Makulaforamen von einem Makulaschichtforamen unterscheiden zu können, kann   zusätzlich ein Watzke-Allen-Test durchgeführt werden. Dabei wird ein schmaler   Lichtspalt horizontal und vertikal über das Sehzentrum geführt. Patienten mit   einem Makulaforamen nehmen den Lichtspalt im Zentrum als unterbrochen oder   verdünnt wahr, während Patienten mit einem Schichtforamen keine Veränderung   wahrnehmen.


Optische Kohärenztomographie (OCT)
Mit Hilfe der optischen Kohärenztomographie ist nicht nur eine eindeutige   Diagnose, sondern auch eine Verlaufskontrolle möglich.


Ein Makulaschichtforamen   zeigt sich im OCT durch eine intraretinale Spaltbildung mit einer irregulären   fovealen Kontur. Gleichzeitig besteht eine Reduktion der fovealen Dicke bei   unveränderter parazentraler Netzhautdicke. Die Photorezeptorschicht ist   intakt. als ein durch die inneren Schichten der Netzhaut greifendes Loch. Oftmals   ist gleichzeitig eine epiretinale Membran vorhanden. Im Unterschied zu   Pseudoforamen ist das gleichzeitige Bestehen einer epiretinalen Gliose kein   wesentliches Kriterium.


Fluoreszenzangiographie (FAG)

Im gesunden Zustand   wird durch das gelbliche Pigment der Photorezeptorzellen (Lutein) absorbiert.   Somit ist die Autofluoreszenz des Lipofuszin im Bereich der Makula   abgeschwächt. Bei einem Makulaschichtforamen ist das absorbierende Xantophyll   der Zapfenaxonen aufgrund der retinalen Defekte über dem Pigmentepithel   jedoch vermindert. Hierdurch entsteht eine Hintergrundfluoreszenz   (Hyperfluoreszenz).


Amsler-Gitter Test

Im Amsler-Gitter geben   Betroffene oft keine Veränderung an. Gelegentlich werden unspezifische,   zentrale Verzerrungen wahrgenommen und es besteht kein zentraler Ausfall   (Skotom).

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Makulaschichtforamen - Therapie

Operation – Indikation

Oftmals reicht es aus   ein Makulaschichtforamen nur in regelmäßigen Abständen zu kontrollieren. Bei rascher   Progredienz, subjektiven Beschwerden oder schwerem Ausmaß kann jedoch eine   medizinische Behandlung notwendig werden.


Derzeit besteht die   einzige Therapiemöglichkeit in einem operativen Eingriff mit dem Ziel durch Lösen   der Traktionen zwischen Netzhaut und Glaskörper die Sehkraft zu erhalten und   gleichzeitig ein neuerliches Anlegen der Ränder des Schichtforamens zu   erreichen. Zur Verhinderung des weiteren Voranschreitens werden epiretinale   Zellauflagerungen (Epiretinale Gliose) und die Membrana limitans interna   ebenfalls abgetragen.


Operation – Ablauf

Bei der Operation   eines Makulaschichtforamens wird zunächst eine Glaskörperentfernung   (Vitrektomie) und anschließend ein Membran Peeling (Membrana limitans   interna) durchgeführt. Die Operation erfolgt normalerweise in   Allgemeinnarkose.


Hierfür werden 3 Ports   im Bereich der Pars plana des Auges gelegt. Einer für die Infusion zur   Aufrechterhaltung und Regulation des Augeninndrucks und die anderen beiden   für die Instrumente. Die Instrumente haben dabei meist einen Durchmesser von   zwischen 0,4 mm (27 Gauge) und 0,9 mm (20 Gauge).


Mithilfe eines   speziellen Schneidegeräts (Vitrektom, Stripper, Cutter) wird anschließend der   Glaskörper und vorhandene vitreomakuläre Traktionen durch die Entfernung des   perifoveolären Glaskörpers gelöst.

Anschließend wird mit   einer feinen Pinzette die epiretinale Gliose im Bereich der Fovea vorsichtig   entfernt. Zusätzlich wird die darunter liegende Membrana limitans interna   (ILM) ebenfalls abgezogen. Dies hat sich in der Vergangenheit als positiv für   das langfristige Ergebnis der Operation bewährt. Durch Anfärbung mit einem speziellen   Farbstoff (Indozyaningrün, Trypanblau oder Triamcinolon) kann die Membrana   limitans interna leichter identifiziert werden.

Schließlich wird das   Auge mit balanced salt solutions (BSS) oder einem Luft-/ Gas Gemisch gefüllt.   Soll die Tamponade über einen längeren Zeitraum verweilen, so wird meist ein   expandierendes Gas (Schwefelhexafluorid (SF6, verbleibt ca. 12 Tage),   Perfluorethan (C2F6, 30

Tage) oder   Perfluoropropan (C3F8, 60 Tage) injiziert. In den Tagen nach der Operation   wird daher eine „Bauchlagerung“ bzw. eine Lagerung mit dem Gesicht nach unten   (d. h. 50 Minuten pro Stunde für 7–14 Tage) empfohlen. Dies soll dazu führen,   dass die im Auge vorhandene Luft/ Gas-Blase nach oben aufsteigt, weiterhin   auf das Schichtforamen drückt und somit eine Verschließung des   Makulaschichtforamens fördert.


Da es infolge einer   Vitrektomie oft zu einer frühzeitigen Entwicklung eines grauen Stars kommt,   wird, sofern noch nicht geschehen, oft gleichzeitig auch die natürliche Linse   gegen eine künstliche (Katarakt Operation) getauscht.

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