Ursprung und Hirnaustritt

• Ncl. nervi trochlearis

Der Nervus trochlearis entspringt aus dem Nucleus nervi trochlearis, der im Tegmentum des Mesencephalons liegt. Dieses punktförmige Kerngebiet befindet sich kaudal des Nucleus nervi oculomotorii und ventral des Nucleus mesencephalicus nervi trigemini.

Der Nervus trochlearis ist einzigartig, da er als einziger Hirnnerv dorsal den Hirnstamm verlässt. Alle seine Fasern kreuzen zur Gegenseite, was ebenfalls eine Besonderheit ist.

Verlauf im Schädel

Nach dem Austritt aus dem Tectum des Mesencephalons verläuft der Nervus trochlearis um die Crus cerebri herum und zieht zwischen der Arteria cerebri posterior und der Arteria cerebelli superior.

Er besitzt den längsten intraduralen Verlauf aller Hirnnerven und tritt schließlich durch die Fissura orbitalis superior in die Augenhöhle ein.

Eintritt in die Orbita

Der Nervus trochlearis tritt durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita ein. In der seitlichen Wand des Sinus cavernosus liegt der Nerv zwischen dem Nervus oculomotorius und dem Nervus ophthalmicus. Schließlich erreicht er den Musculus obliquus superior, den er innerviert.

Der Nervus trochlearis hat eine spezifische motorische Funktion: Er innerviert den Musculus obliquus superior, einen der sechs äußeren Augenmuskeln. Dieser Muskel ist verantwortlich für die Depression, Abduktion und Innenrotation des Augapfels. Konkret ermöglicht der Musculus obliquus superior:

• Depression des Auges: Bewegung des Auges nach unten.

• Abduktion des Auges: Bewegung des Auges nach außen.

• Innenrotation des Auges: Drehung des Auges nach innen.

Diese Bewegungen sind essenziell für die genaue Ausrichtung der Sehachsen und die Vermeidung von Doppelbildern, insbesondere bei der Betrachtung von Objekten in der Nähe und beim Lesen.

Die Hauptursache für Ausfälle des Nervus trochlearis sind Traumata. Häufige treten Läsionen im Rahmen von Erkrankungen mit vaskulärer Beteiligung auf, entweder durch direkte Schädigung der Gefäßmorphologie, die zur Kompression des Nerven führt, oder im Rahmen von Ischämien. Aneurysmen der Arteria cerebri posterior und der Arteria cerebelli superior können ebenfalls zur Kompression des Nerven mit teilweiser oder vollständiger Parese führen.

Weniger häufig treten Ausfälle des Nervus trochlearis im Rahmen demyelinisierender Erkrankungen, wie z.B. der Multiplen Sklerose, oder anderer neuroimmunologischer Erkrankungen auf. Dies ist auf die seltene Auftretenswahrscheinlichkeit solcher Erkrankungen und die relativ geringe Masse des Hirnnerven zurückzuführen. Sehr selten können auch Infektionen und andere Ursachen zu einer Läsion des Nerven führen.

Symptome einer Trochlearisparese

Eine Trochlearisparese führt zum Ausfall des Musculus obliquus superior, was eine Fehlstellung des Auges zur Folge hat. Das betroffene Auge weicht nach oben und etwas nach innen zur gesunden Seite hin ab.

Es kann nicht in Adduktionsstellung gesenkt werden. Den Betroffenen fällt das Lesen und Gehen treppab schwer, da der Blick nach unten nasal nur unvollständig möglich ist. Außerdem kann es aufgrund der fehlenden Übereinstimmung der Sehachsen zu Doppelbildern kommen.

Klinische Zeichen bei Trochlearisparese

• Ptosis: Das betroffene Auge zeigt eine Fehlstellung nach oben und innen.

• Doppelbilder (Diplopie): Vertikale Doppelbilder mit einem Maximum beim Blick nach nasal und unten.

• Schwierigkeiten beim Lesen und Treppabsteigen: Aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit des Auges.

• Bielschowsky-Phänomen: Schräg stehende Doppelbilder bei Kopfneigung zur betroffenen Seite. Zur Kompensation neigen die Patienten den Kopf zur Gegenseite, was zu einem Torticollis opticus führt.

Diagnostik und Therapie

Die Diagnose einer Trochlearisparese erfolgt durch eine gründliche klinische Untersuchung und Bildgebung (MRT oder CT), um die genaue Ursache zu identifizieren. Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache und kann chirurgische Eingriffe, medikamentöse Therapie oder symptomatische Behandlung umfassen. In vielen Fällen kann die Rehabilitation durch orthoptische Übungen und Anpassungen helfen, die visuelle Funktion zu verbessern.